Angaben zur Person

Anrede

Titel (optional)

Vorname

Nachname

Straße u. Hausnummer

PLZ

Ort

(Mobil-) Telefon

E-Mail

Alter

Angaben zum Befinden

Waren Sie in den vergangenen 14 Tagen im Urlaub/Ausland?

nein

(bei "ja" kann zu einem späteren Zeitpunkt ein Einsatz zur Unterstützung auf Sie zukommen)

Hatten Sie Kontakt zu einer Covid-19 positiv getesteten Person?

nein

(bei "ja" kann zu einem späteren Zeitpunkt ein Einsatz zur Unterstützung auf Sie zukommen)

Sind Sie aktuell symptomfrei?

nein

(bei "nein" kann zu einem späteren Zeitpunkt ein Einsatz zur Unterstützung auf Sie zukommen)

Welche Qualifikation / welchen beruflichen Hintergrund haben Sie?

In welchem Zeitfenster könnten Sie uns unterstützen? (optional)

Zu welchen Uhrzeiten können Sie uns unterstützen?

Mo. - Fr. tagsüber

Mo. - Fr. nachts

Wochenende tagsüber

Wochenende nachts

Weitere Informationen oder Fragen? (optional)

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